组织缺氧的检测

组织缺氧的检测病例研究：通过ScvO2早期识别氧供

重症行者翻译组 刘芙蓉 翻译 段军 校对

病史：
老年，女性，63岁，主因呼吸急促、自觉不适伴胸、腹疼痛入区综合医院的内科病区。既往史只有高血压病史，血压控制平稳。诊断性检查发现多发胰腺假性囊肿，胆结石和双侧胸腔积液。予以在B超引导下行假性囊肿穿刺抽吸和胸腔积液穿刺引流治疗。5天后患者病情恶化，腹部CT显示膈下游离气体且假性囊肿再次被填满。为进一步手术以及更好的护理，患者被转至三级综合医院。
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临床过程：
患者到达外科病区，在完成必要的术前检查后立即进行了剖腹探查。尽管发现了假性囊肿和胸膜腔之间的通道，但未发现胃肠道穿孔，拔除了之前放置的引流管，行胆囊切除术，生理盐水冲洗腹腔，术后24小时重症监护，然后转回外科病房。8天后患者病情突然恶化，ICU工作人员会诊后认为患者有严重低血压、精神状态改变且无尿，应被收入ICU。入ICU时患者的SAPSⅡ评分为29分，根据定义，符合严重的Sepsis的诊断：白细胞升高，心动过，低血压和可疑的腹膜炎，处于嗜睡状态，GCS评分13分。入室后立即予以吸氧治疗，留置桡动脉导管和右颈静脉中心静脉导管，液体复苏、应用去甲肾上腺素以维持血压，并且进行了有创的肺动脉压监测（PICCO）。留取血培养后开始予以亚胺培南、阿卡米星进行经验性抗感染治疗。经过积极复苏（晶体液2500ml和胶体液500ml），患者的血流动力学很快稳定（血压升至100/70mmHg），并且尿量在几个小时内由30ml/h增加至100ml/h，这时候停用了去甲肾上腺素。然而，尽管有可按受的血流动力学目标和血红蛋白含量，但患者ScvO2依然很低，遂给予患者3U悬浮红细胞，输注前后及之后数天的参数见表1，结果显示血流动力学指标在输注前后没有明显变化，但ScvO2和血红蛋白均有所上升。第2天血清乳酸和降钙素水平也下降了。查体腹软，临床与影像均不支持急诊手术治疗。然而，依据X光片的结果行右侧胸腔积液引流术。第2天血培养结果显示嗜麦芽假单胞菌感染，且胸腔积液对之前使用的抗生素敏感。随后的几天患者的状态逐渐好转，第5天转回外科病房。
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结论：
对于没有缺血性心脏病的重症感染的患者，血红蛋白下降至7g/dl也是可以被接受的。然而因为“golden pot under the rainbow”，我们不应当遵守这一常识。趆来趆多的证据表明，早期复苏和目标导向治疗来维持氧气供应与消耗对休克早期有治疗是至关重要的。在这个病例中，尽管在充分液体复苏之后患者的血流动力学稳定，血气分析正常，但血红蛋白中度偏低却导致了氧气输送与消耗的不平衡，进而导致ScvO2偏低。虽然，我们很难确定我们的决定是正确的，然而我们必须尽一切努力实现它。这个病例显示ScvO2可能比全身血流动力学指标更早的提示低血红蛋白所引起的血流动力学不稳定。趆来趆多的证据证明，对危重症患者而言，组织和器官延迟获得充足氧气供应数小时甚至几分钟，都可引起不可逆的损伤，增加死亡率。经常或持续监测ScvO2，同持续重要功能监测一样是未来重症监护的发展方向，这有利于我们在血流动力学支持方面早期决策，并能更好的维持氧气供需平衡。
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